Pasos para apertura de vias

Apertura y permeabilización

Apertura y permeabilización manual de la vía aérea 

El manejo de la vía aérea constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso de cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y laríngeo. La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra sin hiperextensión del cuello, pues ello está contraindicado ya que debemos asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical. En una víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la lengua constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea . Por ello, siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla.

Métodos para el control de la vía aérea.
• Manuales.
• No manuales.
                        -Mecánicos.
                        -Transtraqueales

Métodos manuales. 

Son los métodos que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, están disponibles en todo momento. “A pesar de ser sencillos, su realización de forma eficaz puede salvar la vida”.

Métodos manuales. 

• Extensión de la cabeza y elevación del mentón.
• Elevación de la mandíbula.
• Elevación del mentón.

Extensión de la cabeza y elevación del mentón 

Con la cabeza alineada, ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte ósea de la mandíbula, luego extendemos la cabeza y simultáneamente desplazamos la mandíbula hacia arriba con ligero movimiento hacia atrás. Esto levanta la lengua hacia delante separándola de la vía aérea y mantiene la boca ligeramente abierta, por otro lado, la extensión de la cabeza hace que se pongan en línea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y también produce apertura de la misma

Elevación de la mandíbula 

En los casos en que exista trauma facial, de la cabeza y/o cuello (alta sospecha de lesión de columna) debe mantenerse la columna cervical en una posición neutral alineada. Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en estos casos. 

La maniobra de elevación de la mandíbula permite al socorrista abrir la vía aérea con ausencia o con mínimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical. Por estar unida anatómicamente a la mandíbula, al levantar esta, la lengua también se desplaza hacia delante y desobstruye la vía aérea. (colóquese por detrás y ponga sus dedos en la parte inferior de la mandíbula, los 5tos dedos en sus ángulos y levántela, puede auxiliarse si sitúa los primeros dedos sobre los pómulos), la mandíbula se empuja anteriormente y en dirección caudal.

Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno estabiliza la columna y otro abre las vías aéreas). En otra variante, un solo socorrista puede fijar la cabeza colocándose a horcajadas sobre la frente de la víctima y con los muslos impedir sus movimientos de cabeza y cuello.

Elevación del mentón 

La maniobra de elevación del mentón ,constituye otra forma de abrir la vía aérea de un paciente con sospecha de lesión de la columna cervical. Este método es ideal para resolver una variedad de obstrucciones anatómicas de la vía aérea en pacientes que están respirando espontáneamente.
Con esta técnica, también se desplaza la parte baja de la mandíbula hacia delante y ligeramente caudal mueve la lengua hacia delante, fuera de la vía aérea y provoca su apertura. Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula, la cual se tracciona delicadamente hacia arriba, para desplazar al mentón hacia arriba, el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca, “se hala la mandíbula”. Las maniobras de elevación mandibular y del mentón son modificaciones de las destrezas convencionales que permiten al rescatador prevenir el movimiento de la columna cervical mientras se maneja la vía aérea.

Evaluación de la respiración 

Una vez permeabilizada la vía aérea, evaluamos la respiración. Esto se realiza acercándonos al paciente y con el oído cerca de la boca (5 cm) y la vista en dirección al tórax, utilizamos los sentidos de la vista, oído y el tacto para mirar, escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello se llama maniobra del MES) durante un intervalo de 10 segundos, no podemos olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua desobstruya las vías aéreas si no hay trauma y de existir este, es necesario el uso de otras técnicas específicas.

Resumen de las maniobras para evaluar la respiración.

Mire: 

• Movimientos del tórax (simetría).
• Frecuencia respiratoria.
• Uso de músculos del cuello, abdomen, brazos para respirar (anormal).
• Cianosis (coloración azulada).
• Fluidos o secreciones en la boca.
• Trauma (cara, cuello, tórax).

Escuche: 

• Sonidos respiratorios al entrar o salir aire.
• Ruidos anormales (estridor, sibilancias).
• Puede o no hablar. Calidad de la voz.

Sienta: 

• Movimiento de aire en su mejilla.
• Movimientos del tórax (con las manos).
• Aire debajo de la piel del paciente, lo cual produce crepitación (con las manos).
• Posición de la traquea (con las manos).

Métodos no manuales para mantener la vía aérea 

La mayoría no se emplean de forma rutinaria ya que se necesita de algunos medios y equipos que comúnmente no están a disposición de los socorristas fuera de los centros de salud; sin embargo, en general, son técnicas poco complejas y deben conocerse pues los medios pueden estar en algunos botiquines de emergencia en centros de trabajo, estudio, etc. A continuación, comentaremos las más utilizadas.

A- Métodos mecánicos: 

Los diferentes dispositivos básicos utilizados para mantener abierta la vía aérea comprenden:

Dispositivos básicos: 

• Cánulas orofaríngeas (más utilizadas en nuestro medio, fáciles de colocar).
• Cánulas nasofaríngeas.

Dispositivos avanzados: 

• Combitubo.
• Obturador esofágico y sus variantes.
• Máscara laríngea.
• Tubo endotraqueal (TET).

B- Métodos quirúrgicos: 

• Punción percutánea de la tráquea.
• Cricotiroidotomía.
• Traqueostomía.

Los métodos quirúrgicos (transtraqueales) están indicados cuando, con los mecánicos, no es posible asegurar una vía aérea. Todos presuponen una comunicación directa de la tráquea a la atmósfera y se mencionarán sólo para conocimiento general pues no son técnicas para socorristas, aunque la punción percutánea puede realizarse como última opción ante las siguientes indicaciones:

• Obstrucción de la laringe o faringe por cuerpo extraño.
• Edema (inflamación o hinchazón) laríngeo.
• Fractura de laringe.

Cánula orofaríngea 

Es comúnmente la variante más utilizada, la cánula orofaríngea, sujeta la lengua hacia delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un paciente que no está respirando o que está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Cuando se inserte este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe (abajo) pues causaría más obstrucción. Para prevenir esto, el socorrista inserta su pulgar dentro de la boca manteniendo la lengua contra el suelo de la boca, simultáneamente eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto de la vía aérea. Seleccione el tamaño correcto (coloque la cánula al lado del paciente, el tamaño correcto es el que va desde el centro de la boca del paciente al ángulo de su mandíbula). 

Para insertarla, abra la vía aérea por los métodos conocidos, lubrique la cánula y colóquela sobre la lengua, la cual debe mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida posteriormente y ligeramente lateral (en dirección al paladar, la punta no debe enganchar a la lengua al ser insertada), para terminar, se introduce y se gira lateralmente de forma tal que su extremo distal quede frente a la laringe.

Complicaciones: 

• Inducción del vómito.
• Broncoaspiración.
• Obstrucción si se coloca inadecuadamente.
• No usar en presencia de reflejo nauseoso.

Cánula orofaríngea con balón 

Similar a la anterior, pero con un balón distal y un conectador universal en el extremo proximal que permite la conexión a cualquier sistema de ventilación, tras inflarse el balón, sella la faringe, desplaza más la base de la lengua, eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada en RCPC pero no se recomienda para ventilación controlada por no sellar completamente la vía aérea.

Cánula nasofaríngea 

Tiene el mismo principio y objetivo que la cánula orfaríngea, su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo del vómito (generalmente más despiertos) pues es mejor tolerada por ellos. Para su colocación, un rescatador mantiene la inmovilización alineada de la cabeza si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del tórax superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para seleccionar el orificio más grande, la vía menos desviada (usualmente la derecha) y que no tenga pólipos o fracturas que la obstruyan; luego, se selecciona la cánula apropiada, se lubrica la punta, y se coloca suavemente en dirección anteroposterior a través del orificio nasal seleccionado siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia arriba. 

Su menor diámetro, limita la aspiración de vómitos, secreciones o sangre. Una posible complicación es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos resistencia al introducirla.

Tubos con obturador esofágico 

Los tubos con obturador esofágico se utilizan solamente en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso. Estos dispositivos, consisten en una máscara que se continúa en un tubo con cuff (al que se le insufla 30 mL de aire), que termina cerrado, este sella el esófago para impedir el vómito y el escape de aire al estómago, la ventilación es brindada a través de una bolsa conectada a la máscara. Sin embargo, algunos inconvenientes como volúmenes ventilatorios bajos, dificultad para mantener el sellaje adecuado de la máscara a la cara, la ausencia de aislamiento de la tráquea lo que deja abierta la posibilidad de aspiración y la colocación inadvertida en la tráquea; lo han hecho objeto de controversia y no son variantes de primera elección. A este dispositivo se le han realizado modificaciones como son: Colocación de un segundo balón (se le insuflan 100 mL de aire) en la parte superior lo que sella las vías superiores, otro tubo comunica el exterior (Ej. Una bolsa con reservorio de O2 ) con el espacio frente a la laringe, lo que permite la ventilación. Otra modificación consiste en la apertura del extremo cerrado (a nivel del esófago), por donde se introduce una sonda con el objetivo de aspirar el esófago.

Máscara laríngea 

Consiste en un tubo con una pequeña máscara que se coloca a la entrada de la laringe, se inserta colocando su extremo distal en el esófago y permitiendo que el orificio de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y permitiendo la ventilación; en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa. 

La intubación endotraqueal es el método más efectivo de todos los anteriores, pues permite ventilar directamente los 25 pulmones, con sellaje total de la vía aérea. Esta técnica debe ser considerada como de elección en los casos de pacientes graves y debe constituir la primera opción para la resucitación avanzada. De los métodos quirúrgicos, solamente la punción percutánea de la tráquea, es considerada como técnica prehospitalaria aceptada, pues con relación a las otras, casi no origina sangramiento, es de fácil realización y necesita de poco entrenamiento. Su procedimiento consiste en insertar un trócar número 16 o de mayor calibre directamente en la luz de la tráquea, a través de la membrana cricotiroidea (entre los cartílagos tiroides y cricoides) o directamente a las paredes de la tráquea. El trócar se conecta a una jeringuilla y es insertado en ángulo de 45 grados con relación a la piel sobre la tráquea y se avanza en dirección a los pies del paciente, debemos aspirar constantemente la jeringuilla, pues cuando obtengamos aire, estamos en la vía aérea (tenga cuidado de no lesionar la pared posterior de la tráquea), luego la aguja guía de metal es extraída y la vaina del trócar es conectada a una fuente de oxígeno. La administración de oxígeno se realiza a la frecuencia de 1 seg. de insuflación y 4 seg. de deflación; de esta forma, podemos mantener una oxigenación aceptable, aunque por un tiempo limitado (entre 30-45 minutos)