Tratamiento General de Hemorragias (TGH)

TRATAMIENTO GENERAL DE HEMORRAGIAS

(TGH)

Sin duda, estar frente a una persona accidentada, con un sangrado masivo es una de las situaciones que pondrá a prueba nuestra capacidad para responder y ayudar al accidentado. Debemos mantener la tranquilidad ya que las medidas que veremos son sumamente eficaces mientras que las realicemos correctamente.
La sangre se encuentra circulando por el interior de los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), que la transportan por todo el cuerpo. Cuando alguno de estos vasos sanguíneos se rompe generalmente luego de un traumatismo ya sea contuso o cortante, la sangre sale de su interior, originándose así una hemorragia que será de mayor gravedad e intensidad de acuerdo al mecanismo de acción y la intensidad del accidente, así como también si afecta directamente vasos arteriales .
Toda pérdida de sangre debe ser controlada cuanto antes, sobre todo si es abundante.
En caso de hemorragias el organismo pone en funcionamiento su mecanismo para controlarla, inicialmente genera una vasoconstricción (achicamiento del diámetro del vaso), agregando las plaquetas alrededor del vaso lesionado y formando un coágulo que tapona dicho vaso, impidiendo la salida de sangre.
La atención de primeros auxilios contribuye a que este proceso sea efectivo.
Esta atención debe ser inmediata porque en pocos minutos la pérdida de sangre puede ser masiva, ocasionando shock y muerte.

HEMORRAGIA EXTERNA

Definición

Por afectar la integridad de la piel, se produce la salida de sangre, lo que ocasiona la hemorragia y potencialmente la herida puede infectarse secundariamente. 

Manifestaciones:

Según el diámetro del vaso que se vea afectado, será la intensidad del sangrado, pudiéndolas dividir en:

• Hemorragia Capilar o Superficial:

Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la piel; generalmente esta hemorragia es escasa y se puede controlar fácilmente.

• Hemorragia Venosa:

 Las venas llevan sangre de los órganos hacia el corazón; las hemorragias venosas se caracterizan porque la sangre es de color rojo oscuro y su salida es continua, de escasa o de abundante cantidad.

• Hemorragia Arterial:

Es un sangrado que por tener alta presión adquiere características espectaculares, generando temor al accidentado y a quien esté encargado de realizar los primeros auxilios. Las arterias conducen la sangre desde el corazón hacia los demás órganos y el resto del cuerpo; la hemorragia arterial se caracteriza porque la sangre es de color rojo brillante, su salida es abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsación. (tener siempre en cuenta que con la compresión de la zona se detiene invariablemente el mismo)

CONTROL DE HEMORRAGIA EXTERNA

•   Acueste a la víctima.
•   Colóquese guantes DESCARTABLES de látex. De no tener, utilice una bolsa de nailon o similar de manera de no tomar contacto directo con la sangre del accidentado.
•   Descubra el sitio de la lesión para valorar el tipo de hemorragia ya que esta no es siempre visible; puede estar oculta por la ropa o por la posición de la víctima.
•   Para identificar el tipo de hemorragia seque la herida con una tela limpia gasa o apósito
•  Desinfecte la herida con antisépticos como solución de iodopovidona, agua oxigenada o alcohol.

1. Compresión Directa:

• Aplique sobre la herida una compresa o tela limpia haciendo presión fuerte. Si no dispone de compresa o tela puede hacerla directamente con su mano siempre y cuando usted no tenga ninguna lesión en las manos o este protegido con guantes.
• La mayoría de las hemorragias se pueden controlar con compresión directa.
• La compresión directa con la mano puede ser sustituida con un vendaje de presión, cuando las heridas son demasiado grandes o cuando tenga que atender a otras víctimas.
• Esta técnica generalmente se utiliza simultáneamente con la elevación de la parte afectada excepto cuando se sospeche lesión de columna vertebral o fracturas, (antes de elevar la extremidad se debe inmovilizar)

2. Elevación

• La elevación de la parte lesionada disminuye la presión de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia.
• Si la herida esta situada en un miembro superior o inferior, levántelo a un nivel superior al corazón.
• Cubra los apósitos con una venda de rollo.
•  Si continua sangrando coloque apósitos adicionales sin retirar el vendaje inicial.

Técnica de Elevación y Presión Indirecta sobre la Arteria

3. Presión Directa sobre la Arteria

• Consiste en comprimir con la yema de los dedos una arteria contra el hueso subyacente.
• Se utiliza cuando no se ha podido controlar la hemorragia por compresión directa y elevación de la extremidad o en los casos en los cuales no se pueden utilizar los métodos anteriores (fracturas abiertas).
• Esta técnica reduce la irrigación de todo el miembro y no solo de la herida como sucede en la presión directa.
• Al utilizar el punto de presión se debe hacer simultáneamente presión directa sobre la herida y elevación.

Para controlar la hemorragia en miembros superiores e inferiores haga lo siguiente:

En miembros superiores:
La presión se hace sobre la arteria braquial, cara interna del tercio medio del brazo. Esta presión disminuye la sangre en brazo, antebrazo y mano.
Para aplicar la presión, coloque la palma de su mano debajo del brazo de la víctima, palpe la arteria y presiónela contra el hueso.
En miembros inferiores:
La presión se hace en la ingle sobre la arteria femoral. Esta presión disminuye la hemorragia en muslo, pierna y pie.

• Coloque la base de la palma de una mano en la parte media del pliegue de la ingle.
• Si la hemorragia cesa después de tres minutos de presión, suelte lentamente el punto de presión directa.
• Si esta continua, vuelva a ejercer presión sobre la arteria.
• Lávese las manos al terminar de hacer la atención.

4. Torniquete

Se debe utilizar como último recurso, debido a las enormes y graves consecuencias que trae su utilización(la compresión intensa y sostenida sobre los nervios que se hallan cercanos a las arterias y venas, produce un bloqueo en el suministro de oxígeno, lo que compromete la transmisión de los impulsos nerviosos pudiendo ocasionar hasta la parálisis del miembro afectado), por lo que está reservado sólo a los casos donde la hemorragia es tan grave que los tres métodos anteriores han fallado, como una amputación, donde deberá ser el primer paso para el control efectivo de la hemorragia (la vida del paciente está siendo amenazada).

• Utilice una venda triangular doblada o una banda de tela de por lo menos 4 cm de ancho. (no utilice vendas estrechas, cuerdas o alambres).
• Coloque la venda cuatro dedos arriba de la herida.
• Dé dos vueltas alrededor del brazo o pierna.
• Haga un nudo simple en los extremos de la venda.
• Coloque un vara corta y fuerte. Haga dos nudos más sobre la vara.
• Gire la vara lentamente hasta controlar la hemorragia.               
• IMPORTANTE!!!!!!! Suelte una vez cada 7 minutos.
• Traslade inmediatamente la víctima al centro asistencial.

 

HEMORRAGIA INTERNA

Se entiende como hemorragia Interna a aquella que por sus características la sangre no fluye al exterior del cuerpo, sino que se queda en el interior, generalmente acumulándose debajo de la piel o en una cavidad orgánica, siendo éste caso el más grave.

Las hemorragias Internas incluyen las lesiones graves que pueden causar shock, ataque cardiaco o falla pulmonar. Pueden ser provocados por aplastamiento, punciones, desgarros en órganos y vasos sanguíneos y fracturas.
Cualquiera que sea el tipo de hemorragia se produce disminución de la sangre circulante, que el organismo trata de mantener especialmente, especialmente en los órganos más importantes como : corazón, cerebro y pulmones.

SEÑALES DE LA HEMORRAGIA INTERNA

• Palidez extrema del accidentado.
• Sensación de mareo o desvanecimiento.
• Pulso débil o imperceptible.
• Dificultad respiratoria en casos de sangrado torácico.
• Abdomen muy sensible o rígido, distendido, hematomas en diferentes partes del cuerpo.
• Pérdida de sangre por recto o vagina.
• Vómito con sangre.
• Fracturas cerradas.
• Manifestaciones de shock.

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS INTERNAS

• Si la víctima presenta síntomas de hemorragia interna o usted sospecha que la fuerza que ocasionó la lesión fue suficiente para provocarla, traslade la víctima lo más pronto posible.
• Controle la respiración y pulso cada 5 minutos.
• Abríguela.
• NO le de nada de tomar.

HEMORRAGIAS EN AREAS ESPECIFICAS DEL CUERPO

Nariz (epistaxis)
Para detener una hemorragia nasal haga lo siguiente :

• Siente a la víctima. La posición sentada reduce el riego sanguíneo para cabeza y nariz.
• Si es necesario incline la cabeza hacia adelante para evitar ingerir la sangre y ocasionar el vómito.
• Presione sobre el tabique de la nariz (arriba de las ventanas nasales) con sus dedos índice y pulgar. Esto permite obstruir la arteria principal que irriga la nariz.
• Si continua sangrando tapone con gasa humedecida en agua destilada o hervida.
• Aplique sobre la frente y la nariz compresas de agua fría o hielo (envuelto en una toalla gasa o compresa).
• No la exponga al sol.
• No permita que se suene porque aumenta el sangrado.
• Remítalo a un centro asistencial.

Dentales (hemorragia Alveolar)

• Tapone el alvéolo o hueco de la encía que sangra con una gasa empapada en agua oxigenada (diluida) y explíquele que muerda con fuerza.
• NO le permita que haga buches con ningún tipo de solución y menos con agua tibia.
• NO le de bebidas alcohólicas.
• NO permita la introducción de elementos en el alvéolo como ceniza, sal, café etc.
• Remítalo al odontólogo.

Hemorragia Genital Femenina
Este tipo de hemorragias son frecuentes en casos de irregularidades en la menstruación, aborto o postparto.

• Coloque la paciente en posición horizontal y tranquilícela cúbrala para evitar enfriamientos.
• Si no dispone de toallas higiénicas use apósitos o gasas.
• Controle Signos vitales continuamente.
• Si esta consciente dele suero oral.
• No de bebidas alcohólicas.
• Envíela rápidamente al centro asistencial manteniéndola en posición horizontal.

Oxigenoterapia

OXIGENOTERAPIA 

INTRODUCCIÓN 

El objetivo o la finalidad de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenación adecuados, que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial, alcanza valores superiores a los 60 mmHg., que corresponde a una saturación de la hemoglobina del 90%, aproximadamente. La oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia aguda o crónica, abordándose en este tema, la primera situación. 

INDICACIONES EN SITUACIONES DE HIPOXIA AGUDA.- 

1. Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en casos de: 

a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 

b. Asma. 

c. Atelectasia. 

d. Neumonía. 

e. Mal de altura.

f. Neumonitis intersticial. 

g. Fístulas arteriovenosas. 

h. Tromboembolismo pulmonar, etc. 

2. Hipoxia tisular sin hipoxemia: Sucede en casos de: 

a. Anemia. 

b. Intoxicación por cianuro. 

c. Estados hipermetabólicos. 

d. Hemoglobinopatías. 

e. Hipotensión marcada, etc. 

3. Situaciones especiales (en las que está recomendado el uso de O2): 

a. Infarto agudo de miocardio (IAM) 

b. Fallo cardiaco, 

c. Shock hipovolémico e 

d. Intoxicación por monóxido de carbono. 

MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO EN SITUACIONES AGUDAS.-

Debemos disponer de los siguientes elementos: 

1. Fuente de suministro de oxígeno. 

2.-Manómetro y manorreductor. 

3.-Flujómetro o caudalímetro. 

4.-Humidificador. 

1.-Fuente de suministro de oxígeno: 

Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y a partir del que se distribuye. El O2 se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presión, a la que está sometido el gas, ha de ser disminuida antes de administrarlo, de lo contrario dañaría el aparato respiratorio. 

Las fuentes de O2 pueden ser: 

-Central de oxígeno. Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de O2 central). 

-Cilindro de presión. Es la fuente empleada en atención primaria, aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de O2 central o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados de mayor o menor capacidad (balas y bombonas respectivamente). 

2.-Manómetro y manorreductor: 

Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor. Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro. 

(En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2 con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro ni el manorreductor)

3.-Flujómetro o caudalímetro: 

Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro que también posee una escala graduada.

4.-Humidificador: 

El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo, para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente 2/3 de su capacidad.

Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: 

1º. El oxígeno está en la fuente (cilindro de presión) a gran presión. 

2º. Al salir de la fuente, medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (manorreductor). 

3º. El oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar. 

4º. El gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN EN SITUACIONES AGUDAS 

Preparado el sistema, se debe decidir qué tipo de administración de O2 se va a emplear y aplicar a la persona (con el fin de introducir el gas en la vía aérea). En general, los grupos de dispositivos están en función del sistema de administración de oxígeno a emplear: de alto flujo y de bajo flujo

1.-Sistemas de Bajo flujo:

Son sistemas de oxigenoterapia en los que se suministra oxígeno puro (100%), a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente, quien también toma aire ambiental.
Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de oxígeno que estamos suministrando, sino también del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.

La concentración final de oxígeno va a depender de: 

-El flujo de 02 puro, que aportamos.
-El volumen corriente, es decir, volumen de aire que la persona hace circular por su aparato respiratorio, en cada respiración.
-La frecuencia respiratoria de la persona, en ese momento.
*(FiO2 = Fracción inspiratoria de O2 o concentración de O2 inhalado. Puede expresarse en tanto por 1 ó %) 


Son sistemas de bajo flujo: las cánulas o gafas nasales, las mascarillas simples y las mascarillas con reservorio)

-Cánulas o Gafas nasales: 

Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%.
Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles, que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares.


El procedimiento para su colocación es como sigue: 

1º. Preparar todo el material: cánula nasal, fuente de oxígeno, pañuelos de papel.
2º. Lávese las manos.
3º. Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.
4º. Pídale que se suene.
5º. Conecte el extremo distal de la cánula a la conducción que sale del humidificador o a la toma de oxígeno. 6º.Introduzca los dientes de la cánula en las fosas nasales.
7º. Pase los tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajuste la cánula con el pasador, de manera que éste quede por debajo de la barbilla. (Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones ni molestias).
8º. Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito y, a continuación, abrir el grifo o la válvula.

Cuidados posteriores. Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente. Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas e indíquele que se suene. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).

Mascarillas simples de oxígeno: 

Son dispositivos de plástico suave y transparente que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Tienen unos orificios naturales que permiten la entrada libre de aire del ambiente. Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche). Existen distintos tipos de mascarilla simple, en general poseen los siguientes elementos:

-Perforaciones laterales, para la salida del aire espirado.
-Cinta elástica. Sirve para ajustar la mascarilla.
-Tira metálica adaptable. Se encuentra en la parte superior de la mascarilla, para adaptarla a la forma de la nariz del paciente y evitar fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas.

El procedimiento para la colocación de la mascarilla simple se describe a continuación:

1º. Material necesario preparado: mascarilla y fuente de oxígeno.
2º. Lávese las manos.
3º. Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.
4º. Conecte la mascarilla a la conducción que sale del humidificador o a la toma de oxígeno.
5º. Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente.
6º. Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara.
7º. Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas.
8º. Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito y a continuación abre el grifo o la válvula.

Cuidados posteriores: Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta. Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario

-Mascarillas con reservorio: 

Son mascarillas simples que tienen una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxígeno debe ser siempre suficiente para mantener esa bolsa inflada.

Distinguimos dos tipos de mascarillas con reservorio:

•  Mascarillas de reinhalación parcial: el aire espirado retorna a la bolsa y parte de él se vuelve a inspirar. A un flujo de entre 6 y 10 l/min estas mascarillas pueden aportar una FiO2 de entre 40 y el 70%.

• Mascarillas de no reinhalación: son similares a las anteriores, excepto por la presencia de una válvula unidireccional entre la bolsa y la máscara, que evita que el aire espirado retorna a la bolsa. Estas máscaras deben tener un flujo mínimo de 10 l/min y aportan una FiO2 de entre el 60 y el 80%. 

2.-Sistemas de Alto flujo:

Son sistemas de oxigenoterapia en los cuales, el flujo que se suministra es suficiente para proporcionar todo el gas inspiratorio. El paciente respira el gas que le proporciona el sistema, únicamente.
La mayoría de estos sistemas, emplean un mecanismo llamado Venturi, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo del oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas en una FiO2 fija.

El sistema presenta dos grandes ventajas:

• Se puede proporcionar una FiO2 constante y definida, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. 
• Al suplir el gas inspirado se puede controlar la temperatura, la humedad y la concentración de oxígeno del gas que se proporciona. 

Pero, el hecho de suplir todo el flujo inhalado, obliga a ajustar la concentración de oxígeno que aportamos y controlar, en todo momento, que no haya interrupción en el flujo de gas. Además, puede producir en la persona sensación de confinamiento y calor, así como irrita su piel e impedir comer y hablar.

Este sistema, está especialmente indicado en personas con insuficiencia respiratoria aguda grave, pues permite controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero, sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.

-Mascarilla con efecto Venturi: 

Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Dentro de los sistemas de alto flujo, el más representativo es la mascarilla con efecto Venturi, que tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la Fi O2 deseada.

El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como sigue: desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada.

El procedimiento para la colocación de la mascarilla tipo Venturi es el siguiente: 

1º. Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno.
2º. Lávese las manos.
3º. Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.
4º. Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.
5º. Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que desea administrar.
6º. Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente.
7º. Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara.
8º. Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas.
9º. Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno que corresponde a la FiO2 prescrita.

Cuidados posteriores: 

-Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.
-Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.
-Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).
-Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

RCP Basico

REANIMACIÓN CARDIO PULMONAR

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es, desde hace años, uno de los principales problemas de salud a los que se enfrentan los países que exhiben indicadores de salud compatibles con un gran desarrollo social. Este es responsable de más del 60 % de las muertes por enfermedades isquémicas del corazón (principal causa de muerte en el adulto) en especial el infarto agudo del miocardio (IAM), con el cual comparte su ritmo circadiano (un pico en horas de la mañana y en los meses de frío). Es la mayor emergencia médica y es reversible si el paciente es reanimado correctamente y en el menor tiempo posible. 

Conceptualmente el paro cardiorrespiratorio es el cese global de la circulación (actividad mecánica cardiaca) en un individuo en el cual no se debía esperar en ese momento su muerte y se diagnostica por la ausencia de respuesta neurológica (no responde al llamado, no se mueve), no respira y no tiene pulso. 

En el adulto, es consecuencia casi siempre, de enfermedades previas del corazón que producen eléctricamente una fibrilación ventricular (FV) que es un ritmo caótico, sin actividad mecánica cardíaca y que en el monitor o electrocardiograma se observa como movimiento en forma de ondas pequeñas, rápidas y desorganizadas. En los niños, el paro cardiaco primario es infrecuente (la fibrilación ventricular se reporta menor del 15 %), más comúnmente, el politrauma y otras condiciones que causan hipoxia (déficit de oxígeno), son las que lo originan y por ello, en estas edades, se presenta eléctricamente como una asistolia (línea plana). Si la muerte se produce en la primera hora desde el inicio de los síntomas, se considera una muerte súbita. 

Aunque cerca del 82,4 % de los paros cardiacos extrahospitalarios obedecen a una causa cardiovascular, su etiología puede ser muy variada y lo pueden originar todas las condiciones que necesitan de apoyo vital descritas en el capitulo 1. Desde el punto de vista conceptual creemos oportuno diferenciarlo de otros conceptos como son: 

Paro respiratorio: Es la ausencia de movimientos respiratorios (apnea), pero el pulso está presente.

Muerte clínica: Apnea más parada cardiaca total. 

Muerte cardiaca: Para establecer esta condición es necesario detectar una asistolia eléctrica intratable (línea plana) durante por lo menos 30 minutos a pesar de una reanimación avanzada y un tratamiento avanzado óptimos. 

Muerte cerebral: Tiene criterios clínicos, electroencefalográficos, etc. precozmente, tras una PCR es imposible su determinación, la conclusión de los intentos de RCPC de urgencia en presencia de muerte cerebral aparente solo está justificados cuando existe muerte cardíaca asociada. 

En ocasiones existen situaciones que simulan un PCR, para estar seguros verifique el pulso y la respiración, estos no pueden estar ausentes, pero si tiene dudas: Inicie la RCPC.

Reanimación cardiopulmonar básica 

Reanimación cardiopulmocerebral (RCPC): Son todas las maniobras realizadas para restaurar una oxigenación y circulación eficientes en un individuo en PCR con el objetivo de lograr una adecuada recuperación de la función nerviosa superior, este es su objetivo final. Se aplica ante un paro cardíaco, independientemente de su causa. 

La RCPC incluye una serie de pasos (ABC del apoyo vital) en cascada que agilizan el rápido reconocimiento de los principales signos vitales. Esta secuencia, si bien se diseña para la RCPC, también es aplicable para cualquier tipo de evento médico o traumático al cual haya que reconocer de forma inmediata antes de brindar apoyo vital básico o avanzado. La RCPC al igual que el apoyo vital, puede ser básico o avanzado en dependencia de los recursos y el entrenamiento del personal. El seguimiento se resume en los algoritmos para la RCPC del adulto y del niño expuestos más adelante. 

Indicaciones de la RCPC de urgencia 

Por concepto, para nuestro sistema de salud todo paciente en PCR debe ser reanimado, no obstante, pueden considerarse 3 condiciones en las cuales no existe una justificación desde el punto de vista científico, las cuales son: 

• El PCR representa el estadío terminal de una enfermedad crónica incurable. 

• Imposibilidad de restablecer funciones nerviosas superiores, como en el caso de destrucción traumática del cerebro, rigor mortis, livideces en áreas declives y signos de descomposición. 

• En la atención a accidentes masivos, la reanimación a pacientes con parada cardiorrespiratoria no constituye la primera prioridad si existen otras víctimas que atender y se dispone de pocos recursos humanos. 

En algunos países no se realiza cuando está ordenado “no RCPC” (Ej. En la historia clínica), por consentimiento previo del enfermo o sus familiares. A pesar de producirse el daño neurológico después de 4 min. posteriores al PCR, en ocasiones ha existido recuperación completa luego de más de 10 min. sin apoyo vital, ello justifica el optimismo acerca de las potencialidades en la realización de la RCPC. 

PASOS (ABC) DE LA RCPC. 

A-A: Vías aéreas. 

A-1: Abra las vías aéreas y evalúe su permeabilidad. 

A-2: Limpieza y desobstrucción si es necesario. 

B-B: Respiración o ventilación. 

B-1: Evalúe la respiración (maniobra de MES por 10 segundos). 

B-2: Brinde 2 respiraciones de rescate para comprobar permeabilidad y oxigenar (si obstrucción pasar a A-2). 

C-C: Circulación. 

C-1: Evalúe circulación (pulso central por 10 seg.). 

C-2: Inicie compresiones cardiacas si no hay pulso, al ritmo y frecuencia según la edad

CADENA SE SUPERVIVENCIA

Son una serie de pasos considerados imprescindibles para la correcta recuperación (tanto a corto como a largo plazo) ante un paro cardiorrespiratorio, pero que son válidos ante cualquier emergencia médica. Como se verá, todos están relacionados al factor tiempo. Solo se dispone de 3 a 5 minutos para iniciar la RCPC, posterior a ello puede ocurrir lesión irreversible del tejido cerebral.

Actuación de un socorrista ante un PCR. 

• La decisión de iniciar la RCP se toma si la víctima no responde y no respira normalmente. 

• Conservar la serenidad y rapidez, no demostrar ansiedad. 

• No mirar solo el enfermo, observar todo el entorno. 

• No arriesgar su vida, no se convierta en otra víctima. 

• Tratar en lo posible de determinar qué y cómo pasó. 

• No olvidar activar el sistema de emergencia. 

• Mirar la hora para poder determinar el tiempo.

• Auxíliarse de espectadores u otras personas que puedan ayudar. 

• No iniciar una evacuación si no tiene condiciones para el apoyo básico durante el traslado, espere la llegada del sistema de emergencia. 

• Si hay más de un paciente, clasifíquelos y atiéndalos según prioridad vital. 

• No causar más daño, no realice maniobras de las cuales no está seguro que están indicadas. 

• En la exploración de la víctima, realizar primero una revisión vital (busque y trate condiciones que son una amenaza inminente para la vida) y luego una revisión sistemática total (evaluación ordenada para detectar afecciones que pudieran constituir una amenaza para la vida o las extremidades). 

• Resolver primero la función respiratoria, segundo la circulatoria y luego el resto. 

• No interrumpir la RCPC excepto para desfibrilar o si observa signos de recuperación.

¿Dónde debe ubicarse el rescatador para la RCPC?.

El rescatador debe colocarse cómodo, en línea recta con los hombros del paciente para evitar movimientos de lateralización innecesarios, en el caso de 2 rescatadores cada uno se distribuye a cada lado del paciente, el que se ocupa de la ventilación se ubica al lado de la cabeza de la víctima y su rodilla externa no debe sobrepasar la cabeza, el segundo garantizará la circulación y se ubicará en línea con la región del tórax. 

Detención de la RCPC 

No existe un criterio uniforme acerca de hasta cuando reanimar, si el paciente no retorna a la circulación y respiración espontáneas, recomendamos el que plantea por lo menos 30 minutos de asistolia, a pesar de habérsele realizado apoyo vital avanzado (fármacos, intubación, abordaje venoso etc.); por otro lado, depende además, del sitio donde usted se encuentre, posibilidad de relevo por otros socorristas, del cansancio y de la llegada efectiva de apoyo vital avanzado. Si existe hipotermia, mantenga las maniobras de RCPC hasta que al menos, la víctima se caliente. Evaluación de la eficacia de la RCPC Para esta evaluación tomamos elementos durante la resucitación y el examen clínico en los períodos de tiempo interciclos.

Eficacia de las maniobras: 

• El tórax se eleva con la insuflación.

• No hay escape de aire en la insuflación. 

• No hay dilatación gástrica. 

• Cada compresión es seguida de una pulsación arterial palpable en el cuello. 

Eficacia de la RCPC. 

• Se recupera la dilatación de las pupilas (midriasis). 

• Mejora la coloración violácea (cianosis). 

• Inicio de movimientos respiratorios. 

• Se recupera el pulso espontáneo. 

• Recuperación de la conciencia.

Maneje la vía aérea: (10 segundos). 

• ABRA LA VÍA AÉREA (extensión de la cabeza y elevación del mentón), la presencia de trauma obliga a utilizar tracción mandibular y al control de la columna cervical (collarín o manualmente). 

• VERIFIQUE LA RESPIRACIÓN por 10 seg. Mediante la maniobra de MES, con la cabeza del rescatador a 5 cm de la boca de la víctima y mirando hacia el tórax: 

- Mire el pecho para ver movimientos. 

- Escuche los sonidos respiratorios. 

- Sienta la respiración en su mejilla. 

Si el paciente respira normalmente, colóquelo en posición de rescate si no hay trauma, chequéelo frecuentemente y espere la llegada del SIUM. Si el individuo no respira, podemos estar en dos variantes: Existe un paro respiratorio solo o asociado al PCR o existe una obstrucción de la vía aérea y en este caso es necesario desobstruirla antes de realizar otra maniobra (los pasos se describen en el capítulo 2). Para establecer la diferencia, se evalúa su permeabilidad. De encontrarse solo y existir la posibilidad de comunicación, puede dejar a la víctima para activar el sistema de emergencia. 

Compruebe la permeabilidad de las vías aéreas 

Dé de 2 a 5 respiraciones de rescate, de 1 segundo de duración, con 500-600 mL de aire y observe el pecho subir en cada respiración. Cierre la nariz para evitar la salida de aire. Permita la exhalación del aire entre respiraciones. De no existir paso del aire reposicione la cabeza y reintente nuevamente, la falla en un segundo intento supondría una obstrucción de vías aéreas y como tal es necesario resolverla antes de pasar a los siguientes pasos. 

Las normas más recientes permiten tomar la decisión de iniciar la RCP con compresiones cardiacas si la víctima no responde y no respira normalmente; no obstante, desde el punto de vista metodológico consideramos que como el PCR está definido por el cese de la circulación, los socorristas más entrenados deben tratar de tomar el pulso central antes de iniciar el resto de las maniobras. 

Compruebe circulación 

Determine presencia de pulso para precisar si el corazón está latiendo (10 segundos) en región carotídea brinda dos variantes: Hay pulso pero no hay respiración, en este caso estamos en presencia de un paro respiratorio, dé una respiración cada 5 segundos (12 por min.) y reevalúe cada dos minutos. Pero si no hay respiración ni pulso, el paciente está en PCR y se debe iniciar inmediatamente la RCPC (ventilaciones de rescate y compresiones cardiacas externas) por períodos de 2 minutos al cabo del cual se reevalúan pulso y respiración por 5 seg. 

Para los rescatadores no profesionales, este paso puede no realizarse y la RCPC se inicia si la víctima está inconsciente no se mueve y no respira. 

Apoyo circulatorio 

• Lo definen las compresiones cardiacas. 

• Primero el paciente debe colocarse sobre una superficie firme. 

• El área de compresiones se localiza sobre el esternón, el punto medio del esternón entre las dos bases de las tetillas en el centro del tórax. Se coloca la palma de la mano dominante sobre el centro del pecho y la palma de la otra sobre esta, los dedos se entrelazan y se procura no presionar sobre las costillas ni sobre el abdomen. Un procedimiento clásico consiste en deslizar los dedos índice y medio por el reborde costal hasta llegar al apéndice xifoides, luego coloque el talón de una mano 2 dedos por encima de la punta del apéndice xifoides. 

• Presione con ambas manos 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax (4-5 cm.) con una frecuencia de 100 por minuto contando en alta voz. 

• El tiempo de compresión debe ser igual al de la descompresión (ciclo de relación compresión descompresión de 50 %-50 %). 

• Siempre debe permitirse el completo retroceso del tórax. 

• Cada vez que se levanten las manos, deben reposicionarse antes de reiniciar las compresiones. 

Los brazos deben quedar en línea recta y perpendiculares sobre el área de compresiones y luego de cada compresión se debe liberar el tórax para que se expanda, pero sin perder contacto con las manos. Debe existir el mismo tiempo para la compresión y para la relajación. El apoyo circulatorio se combina con la ventilación de rescate a una relación de 30 compresiones por 2 respiraciones por dos minutos (5 ciclos). Chequear periódicamente la calidad de las compresiones con la palpación del pulso carotídeo durante las mismas. Recuerde que aún con compresiones cardíacas óptimas la presión diastólica no sobrepasa los 40 mm Hg. “Hágalo bien”. Las maniobras de RCPC solo se detendrán si la víctima muestra signos de recuperación, llega ayuda profesional del SIUM o el socorrista está exhausto. Disponer de un desfibrilador, cambia un poco la secuencia de maniobras, pues está indicado desfibrilar cuanto antes; los pasos para ello se describen más adelante.

Pasos para apertura de vias

Apertura y permeabilización

Apertura y permeabilización manual de la vía aérea 

El manejo de la vía aérea constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso de cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y laríngeo. La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra sin hiperextensión del cuello, pues ello está contraindicado ya que debemos asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical. En una víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la lengua constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea . Por ello, siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla.

Métodos para el control de la vía aérea.
• Manuales.
• No manuales.
                        -Mecánicos.
                        -Transtraqueales

Métodos manuales. 

Son los métodos que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, están disponibles en todo momento. “A pesar de ser sencillos, su realización de forma eficaz puede salvar la vida”.

Métodos manuales. 

• Extensión de la cabeza y elevación del mentón.
• Elevación de la mandíbula.
• Elevación del mentón.

Extensión de la cabeza y elevación del mentón 

Con la cabeza alineada, ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte ósea de la mandíbula, luego extendemos la cabeza y simultáneamente desplazamos la mandíbula hacia arriba con ligero movimiento hacia atrás. Esto levanta la lengua hacia delante separándola de la vía aérea y mantiene la boca ligeramente abierta, por otro lado, la extensión de la cabeza hace que se pongan en línea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y también produce apertura de la misma

Elevación de la mandíbula 

En los casos en que exista trauma facial, de la cabeza y/o cuello (alta sospecha de lesión de columna) debe mantenerse la columna cervical en una posición neutral alineada. Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en estos casos. 

La maniobra de elevación de la mandíbula permite al socorrista abrir la vía aérea con ausencia o con mínimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical. Por estar unida anatómicamente a la mandíbula, al levantar esta, la lengua también se desplaza hacia delante y desobstruye la vía aérea. (colóquese por detrás y ponga sus dedos en la parte inferior de la mandíbula, los 5tos dedos en sus ángulos y levántela, puede auxiliarse si sitúa los primeros dedos sobre los pómulos), la mandíbula se empuja anteriormente y en dirección caudal.

Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno estabiliza la columna y otro abre las vías aéreas). En otra variante, un solo socorrista puede fijar la cabeza colocándose a horcajadas sobre la frente de la víctima y con los muslos impedir sus movimientos de cabeza y cuello.

Elevación del mentón 

La maniobra de elevación del mentón ,constituye otra forma de abrir la vía aérea de un paciente con sospecha de lesión de la columna cervical. Este método es ideal para resolver una variedad de obstrucciones anatómicas de la vía aérea en pacientes que están respirando espontáneamente.
Con esta técnica, también se desplaza la parte baja de la mandíbula hacia delante y ligeramente caudal mueve la lengua hacia delante, fuera de la vía aérea y provoca su apertura. Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula, la cual se tracciona delicadamente hacia arriba, para desplazar al mentón hacia arriba, el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca, “se hala la mandíbula”. Las maniobras de elevación mandibular y del mentón son modificaciones de las destrezas convencionales que permiten al rescatador prevenir el movimiento de la columna cervical mientras se maneja la vía aérea.

Evaluación de la respiración 

Una vez permeabilizada la vía aérea, evaluamos la respiración. Esto se realiza acercándonos al paciente y con el oído cerca de la boca (5 cm) y la vista en dirección al tórax, utilizamos los sentidos de la vista, oído y el tacto para mirar, escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello se llama maniobra del MES) durante un intervalo de 10 segundos, no podemos olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua desobstruya las vías aéreas si no hay trauma y de existir este, es necesario el uso de otras técnicas específicas.

Resumen de las maniobras para evaluar la respiración.

Mire: 

• Movimientos del tórax (simetría).
• Frecuencia respiratoria.
• Uso de músculos del cuello, abdomen, brazos para respirar (anormal).
• Cianosis (coloración azulada).
• Fluidos o secreciones en la boca.
• Trauma (cara, cuello, tórax).

Escuche: 

• Sonidos respiratorios al entrar o salir aire.
• Ruidos anormales (estridor, sibilancias).
• Puede o no hablar. Calidad de la voz.

Sienta: 

• Movimiento de aire en su mejilla.
• Movimientos del tórax (con las manos).
• Aire debajo de la piel del paciente, lo cual produce crepitación (con las manos).
• Posición de la traquea (con las manos).

Métodos no manuales para mantener la vía aérea 

La mayoría no se emplean de forma rutinaria ya que se necesita de algunos medios y equipos que comúnmente no están a disposición de los socorristas fuera de los centros de salud; sin embargo, en general, son técnicas poco complejas y deben conocerse pues los medios pueden estar en algunos botiquines de emergencia en centros de trabajo, estudio, etc. A continuación, comentaremos las más utilizadas.

A- Métodos mecánicos: 

Los diferentes dispositivos básicos utilizados para mantener abierta la vía aérea comprenden:

Dispositivos básicos: 

• Cánulas orofaríngeas (más utilizadas en nuestro medio, fáciles de colocar).
• Cánulas nasofaríngeas.

Dispositivos avanzados: 

• Combitubo.
• Obturador esofágico y sus variantes.
• Máscara laríngea.
• Tubo endotraqueal (TET).

B- Métodos quirúrgicos: 

• Punción percutánea de la tráquea.
• Cricotiroidotomía.
• Traqueostomía.

Los métodos quirúrgicos (transtraqueales) están indicados cuando, con los mecánicos, no es posible asegurar una vía aérea. Todos presuponen una comunicación directa de la tráquea a la atmósfera y se mencionarán sólo para conocimiento general pues no son técnicas para socorristas, aunque la punción percutánea puede realizarse como última opción ante las siguientes indicaciones:

• Obstrucción de la laringe o faringe por cuerpo extraño.
• Edema (inflamación o hinchazón) laríngeo.
• Fractura de laringe.

Cánula orofaríngea 

Es comúnmente la variante más utilizada, la cánula orofaríngea, sujeta la lengua hacia delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un paciente que no está respirando o que está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Cuando se inserte este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe (abajo) pues causaría más obstrucción. Para prevenir esto, el socorrista inserta su pulgar dentro de la boca manteniendo la lengua contra el suelo de la boca, simultáneamente eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto de la vía aérea. Seleccione el tamaño correcto (coloque la cánula al lado del paciente, el tamaño correcto es el que va desde el centro de la boca del paciente al ángulo de su mandíbula). 

Para insertarla, abra la vía aérea por los métodos conocidos, lubrique la cánula y colóquela sobre la lengua, la cual debe mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida posteriormente y ligeramente lateral (en dirección al paladar, la punta no debe enganchar a la lengua al ser insertada), para terminar, se introduce y se gira lateralmente de forma tal que su extremo distal quede frente a la laringe.

Complicaciones: 

• Inducción del vómito.
• Broncoaspiración.
• Obstrucción si se coloca inadecuadamente.
• No usar en presencia de reflejo nauseoso.

Cánula orofaríngea con balón 

Similar a la anterior, pero con un balón distal y un conectador universal en el extremo proximal que permite la conexión a cualquier sistema de ventilación, tras inflarse el balón, sella la faringe, desplaza más la base de la lengua, eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada en RCPC pero no se recomienda para ventilación controlada por no sellar completamente la vía aérea.

Cánula nasofaríngea 

Tiene el mismo principio y objetivo que la cánula orfaríngea, su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo del vómito (generalmente más despiertos) pues es mejor tolerada por ellos. Para su colocación, un rescatador mantiene la inmovilización alineada de la cabeza si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del tórax superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para seleccionar el orificio más grande, la vía menos desviada (usualmente la derecha) y que no tenga pólipos o fracturas que la obstruyan; luego, se selecciona la cánula apropiada, se lubrica la punta, y se coloca suavemente en dirección anteroposterior a través del orificio nasal seleccionado siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia arriba. 

Su menor diámetro, limita la aspiración de vómitos, secreciones o sangre. Una posible complicación es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos resistencia al introducirla.

Tubos con obturador esofágico 

Los tubos con obturador esofágico se utilizan solamente en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso. Estos dispositivos, consisten en una máscara que se continúa en un tubo con cuff (al que se le insufla 30 mL de aire), que termina cerrado, este sella el esófago para impedir el vómito y el escape de aire al estómago, la ventilación es brindada a través de una bolsa conectada a la máscara. Sin embargo, algunos inconvenientes como volúmenes ventilatorios bajos, dificultad para mantener el sellaje adecuado de la máscara a la cara, la ausencia de aislamiento de la tráquea lo que deja abierta la posibilidad de aspiración y la colocación inadvertida en la tráquea; lo han hecho objeto de controversia y no son variantes de primera elección. A este dispositivo se le han realizado modificaciones como son: Colocación de un segundo balón (se le insuflan 100 mL de aire) en la parte superior lo que sella las vías superiores, otro tubo comunica el exterior (Ej. Una bolsa con reservorio de O2 ) con el espacio frente a la laringe, lo que permite la ventilación. Otra modificación consiste en la apertura del extremo cerrado (a nivel del esófago), por donde se introduce una sonda con el objetivo de aspirar el esófago.

Máscara laríngea 

Consiste en un tubo con una pequeña máscara que se coloca a la entrada de la laringe, se inserta colocando su extremo distal en el esófago y permitiendo que el orificio de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y permitiendo la ventilación; en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa. 

La intubación endotraqueal es el método más efectivo de todos los anteriores, pues permite ventilar directamente los 25 pulmones, con sellaje total de la vía aérea. Esta técnica debe ser considerada como de elección en los casos de pacientes graves y debe constituir la primera opción para la resucitación avanzada. De los métodos quirúrgicos, solamente la punción percutánea de la tráquea, es considerada como técnica prehospitalaria aceptada, pues con relación a las otras, casi no origina sangramiento, es de fácil realización y necesita de poco entrenamiento. Su procedimiento consiste en insertar un trócar número 16 o de mayor calibre directamente en la luz de la tráquea, a través de la membrana cricotiroidea (entre los cartílagos tiroides y cricoides) o directamente a las paredes de la tráquea. El trócar se conecta a una jeringuilla y es insertado en ángulo de 45 grados con relación a la piel sobre la tráquea y se avanza en dirección a los pies del paciente, debemos aspirar constantemente la jeringuilla, pues cuando obtengamos aire, estamos en la vía aérea (tenga cuidado de no lesionar la pared posterior de la tráquea), luego la aguja guía de metal es extraída y la vaina del trócar es conectada a una fuente de oxígeno. La administración de oxígeno se realiza a la frecuencia de 1 seg. de insuflación y 4 seg. de deflación; de esta forma, podemos mantener una oxigenación aceptable, aunque por un tiempo limitado (entre 30-45 minutos)